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事業内容

様式一覧

公務災害認定後の補償費請求等

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事故状況等証明書(初回請求時に必要)
 事故状況等証明書   59.5KB  
 民間協力者の場合に必要
(事故状況等証明書(別紙 民間協力者用)
  38.1KB  
負傷・疾病の場合の様式
 休業がある場合
休業援護金請求書   57.0KB  
休業補償費内訳書   75.0KB  
福祉事業費委任状 23.5KB    
 長期間療養中の場合
療養の現状報告書   33.5KB  
 療養のみの場合
施術料請求明細書(柔道整復師等用)   47.5KB  
診療費請求明細書(歯科用)   61.5KB  
診療費請求明細書(病院・診療所用)   69.5KB  
調剤費請求明細書(薬局用)   41.0KB  
療養補償費内訳書   44.0KB  
自動車見舞金を請求する場合
 自動車等損害見舞金委任状
26.0KB    
 自動車等損害見舞金申請書   30.0KB  
障害が残った場合
 介護補償に該当する場合
介護証明書(別紙)   54.0KB  
介護補償費内訳書   46.5KB  
訪問看護事業者の証明書   26.0KB  
 傷病等級に該当する場合
傷病特別給付金等請求書   42.5KB  
傷病補償年金内訳書   40.5KB  
傷病補償年金変更内訳書   32.0KB  
福祉事業費委任状 23.5KB    
変更後の障害の程度に関する証明書   23.5KB  
 障害等級に該当する場合
障害の程度に関する証明書   32.0KB  
障害特別給付金等請求書   45.0KB  
障害補償費内訳書   76.5KB  
障害補償費変更内訳書   31.5KB  
福祉事業費委任状 31.5KB    
変更後の障害の程度に関する証明書   31.5KB  
死亡した場合
 遺族特別給付金等請求書   64.0KB  
 遺族補償費内訳書   69.5KB  
 奨学援護金請求書   51.5KB  
 生計維持関係証明書 26.5KB    
 生計同一証明書 26.5KB    
 葬祭補償費内訳書   38.5KB  
 同意書(代表者選任) 23.0KB    
 福祉事業費委任状 23.5KB    
 未支給の損害補償費内訳書   31.5KB  
 未支給の福祉事業請求書   21.5KB  
各種福祉事業を請求する場合
 外科後処置・アフターケア費請求書   50.0KB  
 福祉事業承認申請書   50.5KB  
 福祉事業費委任状 23.5KB    
定期報告及び異動報告
 遺族補償年金定期報告書
  41.0KB  
 傷病補償年金定期報告書   38.0KB  
 奨学援護金定期報告書   27.5KB  
 奨学援護金に関する異動報告書   44.0KB  
 障害補償年金定期報告書   38.0KB  
 日常生活支障状況調査票   36.0KB  
 年金に関する異動報告書   51.5KB