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事業内容

様式一覧

公務災害認定後の補償費請求等

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事故状況等証明書（初回請求時に必要）
　事故状況等証明書　   【51.0KB】  
　民間協力者の場合に必要
（事故状況等証明書（別紙 民間協力者用）
   【17.2KB】  
負傷・疾病の場合の様式
　療養のみの場合
 療養補償費内訳書   【17.6KB】  
診療費請求明細書（病院・診療所用）   【69.5KB】  
調剤費請求明細書（薬局用） 【13.15KB】  
施術料請求明細書（柔道整復師等用） 【43.5KB】  
診療費請求明細書（歯科用） 【61.0KB】  
　休業がある場合
 休業補償費内訳書   【57.5KB】  
休業援護金請求書   【49.0KB】  
福祉事業費委任状 【26.0KB】  
　長期間療養中の場合
 療養の現状報告書   【15.9KB】  
自動車見舞金を請求する場合
　自動車等損害見舞金申請書   【35.5KB】  
　自動車等損害見舞金委任状
 【26.0KB】    
障害が残った場合
　障害等級に該当する場合
 障害補償費内訳書   【62.0KB】  
障害の程度に関する証明書   【60.5KB】  
障害特別給付金等請求書   【43.5KB】  
福祉事業費委任状 【26.0KB】  
障害補償費変更内訳書   【43.5KB】  
変更後の障害の程度に関する証明書   【60.5KB】  
　傷病等級に該当する場合
 傷病補償年金内訳書   【16.8KB】  
傷病補償年金変更内訳書   【41.0KB】  
傷病特別給付金等請求書   【41.5KB】  
福祉事業費委任状 【26.0KB】    
変更後の障害の程度に関する証明書   【60.0KB】  
　介護補償に該当する場合
 介護補償費内訳書   【42.0KB】  
介護証明書（別紙）   【49.0KB】  
訪問看護事業者の証明書   【38.5KB】  
死亡した場合
　遺族補償費内訳書   【58.5KB】  
　葬祭補償費内訳書   【16.2KB】  
　生計維持関係証明書 【27.0KB】  
　生計同一証明書 【26.5KB】    
　同意書（代表者選任） 【13.1KB】    
　福祉事業費委任状 【26.0KB】  
　遺族特別給付金等請求書 【44.0KB】   
　奨学援護金請求書 【43.0KB】   
　未支給の損害補償費内訳書   【43.5KB】  
　未支給の福祉事業請求書   【34.0KB】  
各種福祉事業を請求する場合
　福祉事業承認申請書   【65.5KB】  
　外科後処置・アフターケア費請求書   【45.5KB】  
　福祉事業費委任状 【26.0KB】    
定期報告及び異動報告
　遺族補償年金定期報告書
   【17.0KB】  
　障害補償年金定期報告書   【34.0KB】  
　日常生活支障状況調査票   【49.0KB】  
　傷病補償年金定期報告書   【47.0KB】  
　年金に関する異動報告書   【60.0KB】  
　奨学援護金定期報告書   【36.5KB】  
　奨学援護金に関する異動報告書   【41.5KB】  

 

 

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